Han Fortmann Centrum - MBSR Ted van Rijt

HomeMBSR Ted van Rijt

Aanmeldingsformulier MBSR voor medewerkers UMCN St Radboud, trainer Ted van Rijt

U gaat zich aanmelden voor een cursus, activiteit of training. Dat kan door onderstaande velden in te vullen. Indien u op verzenden klikt worden de ingevulde gegevens naar het Han Fortmann Centrum en de betreffende trainer verzonden.
Naam(*)

Verkeerde invoer
voorletters(*)

Verkeerde invoer
Roepnaam(*)

Verkeerde invoer
Geslacht(*)

Vrouw
Man
Verkeerde invoer
Adres(*)

Verkeerde invoer
Postcode(*)

Verkeerde invoer
Woonplaats(*)

Verkeerde invoer
Geboortedatum(*)

Verkeerde invoer
Telefoon(*)

Verkeerde invoer
E-mail(*)

Verkeerde invoer
Cursus(*)

Verkeerde invoer
Personeelsnummer(*)

Verkeerde invoer
Bankrekeningnummer

Verkeerde invoer
Indien de betaling plaatst vindt via uw werkgever, graag onderstaande items invullen.
Kostenplaats

Verkeerde invoer
Kostenplaatsbeheerder

Verkeerde invoer
Eerder aan een cursus bij HFC deelgenomen? / opmerkingen.

Verkeerde invoer
Om Spam te voorkomen wordt u verzocht de cijfers welke u ziet in te typen in het naastgelegen veld. Code onduidelijk? klik dan op "andere code".
antispam

Andere codeOnjuiste invoer
Verzenden
De met (*) aangegeven velden zijn verplichte velden.